terça-feira, novembro 04, 2008

O nascimento da Medicina do Trabalho


Segundo Schilling (1973, p. 11), os primórdios da medicina do trabalho (ou melhor, da industrial medicine) remontariam ao Factory Act of 1833. Por outro lado, a análise dos acidentes de trabalho e os exames de admissão seriam duas funções originais e primordiais, atribuídas aos industrial medical officers, a partir de 1855.

De qualquer modo, haverá que distinguir entre a organização de serviços de medicina do trabalho no seio da empresa, com uma função primordialmente preventiva, e a própria medicina do trabalho enquanto especialidade médica, devidamente reconhecida e ensinada. É hoje aceite que a generalização dos serviços de medicina do trabalho (ou occupational safety and health services, em inglês) é um facto relativamente recente: o seu desenvolvimento está associado à segunda revolução industrial e, portanto, ao taylorismo-fordismo. Grosso modo, a medicina do trabalho não tem mais do que meio século na generalidade dos países ocidentais desenvolvidos!

Tal não impede a existência de referências à figura do médico nas manufacturas e nas fábricas de finais do Séc. XVIII e princípios do Séc. XIX:

A primeira referência conhecida ao emprego de um médico numa manufactura é de 1789, em Quarry Bank (segundo o Hunter‘s Diseases of Occupations, Murray, 1987, p. 113);
Em 1795 Peter Holland (1766-1855) era não só médico assistente da família do proprietário dessa manufactura como dos seus operários e aprendizes.


Há registos clínicos das suas consultas, pelo menos desde 1804:

O diário de Peter Holland é "the earliest record of a medical service in industry and, although there is little evidence of a preventive approach or of a diagnosis of any occupational disease, there is a great deal of evidence of a standard of care and concern far beyond the level portrayed in literature of the times" (Murray, 1987, pp. 14-115. Itálicos nossos).

Quase três dezenas depois, por volta de 1830, um outro médico, de Leeds, Robert Baker (1803-1880), terá sido o primeiro a aconselhar, a um empregador que o procurou ("perturbed by the public concern about children being crippled by the long hours and conditions of factory life"), a criação de um serviço médico na fábrica ("a medical officer should be appointed to visit the factory daily and watch the effects of work on the children’s health") (Murray, 1987, p. 122. Itálicos nossos).

Embora isso não seja historicamente relevante (ou faça apenas parte da "petite histoire"), este poderá ser porventura o "primeiro serviço de medicina do trabalho" a existir, como o pretendem os brasileiros Mendes e Dias (1991, p. 342), no seu artigo Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador.

Na sua resenha biográfica sobre Baker, Lee (1964, p. 86) invoca este episódio nos seguintes termos:

"The circumstances of his appointment to Hindes & Derham are of some interest and were described graphically by Baker himself years afterwards:
‘Mr. Robert Derham, a considerable worsted spinner in 1830 complained to me, then practising my profession, of what he called the ‘hard sayings of the public on account of the number of cripples that were made by manufacturers working little children long hours, and often night and day’, and asking a remedy.
'I suggested to him the propriety of placing a medical man over his establishment, with unlimited power to enter his mill by night or by day, when at work, for the purpose of watching the effect of labour on the constitution of each young worker, and with power to discharge any hand materially suffering from the employment or to put the children to half-a-day’s work, and to send them to school the other half’.


Prossegue Lee (1964) nos seguintes termos:

"The educational part of the scheme [ O meio dia de escola alternado com outro meio dia de trabalho ] was not carried out, although shortly afterwards Messrs. Marshall, the biggest flax spinners in Leeds, adopted the idea. Baker claimed inter alia that I believe I am entitled to the original idea of half time work and school in combination and I hope I shall be forgiven the egotism of claiming it " (Uma ideia que, diga-se de passagem, levou largos anos a concretizar-se na Inglaterra vitoriana).

Tudo indica, de qualquer modo, que Leeds tenha sido o berço da medicina do trabalho, a avaliar pelo exemplo pioneiro de Baker. Lee (1964) cita um outro depoimento seu (no Factory Inspector’s Report de 1873), dando o ano de 1832 (e não já o de 1830) como o início das suas funções de médico do trabalho (de resto, com muito sucesso, a avaliar pelo número de empresas em que rapidamente passou a prestar serviço) e concluindo:

"This duty I performed for three or four years. Other manufacturers soon followed his (Derham’s) example and in a few weeks I had forty of the largest mills in Leeds and the neighbourhood under my care" (Baker, 1873, cit. p/ Lee, 1964, p. 86, em nota de pé de página).

Também em 1832, o maior industrial de Leeds, o já citado John Marshall, contratou um médico, W. Price, para prestar serviço nas suas fábricas duas vezes por semana:

"[Mr. W. Price was] employed to inspect the condition, as to the health, of all persons in our works, attending twice a week, to examine and prescribe for any of the workpeople, who either apply to him voluntary, or are sent by the overlookers, or observed by himself in going through the works (sic). Each week he goes through a fourth part of the mill to examine the hands [ou seja, a mão-de-obra] when at work" (John Marshall, cit. por Lee, 1964, p. 86).

De qualquer modo, a contratação de R. Baker surge, aos olhos de Mendes e Dias (1991) como um dos mitos fundadores da medicina do trabalho. Estes autores, que desconhecem por completo o artigo de Lee (1964) já que citam uma outra fonte secundária (brasileira), transcrevem a resposta de Baker a Derham em termos sem dúvida mais empolgantes mas que não correspondem, de modo algum, às palavras e ao sentido original do pensamento de Baker:

"Coloque no interior da sua fábrica o seu próprio médico, que servirá de intermediário entre você, os seus trabalhadores e o público. Deixe-o visitar a fábrica, sala por sala, sempre que existam pessoas trabalhando, de maneira que ele possa verificar o efeito do trabalho sobre as pessoas. E se ele verificar que qualquer dos trabalhadores está sofrendo a influência de causas que possam ser prevenidas, a ele competirá fazer tal prevenção. Dessa forma você poderá dizer: meu médico é a minha defesa, pois a ele dei toda a minha autoridade no que diz respeito à protecção da saúde e das condições físicas dos meus operários; se algum deles vier a sofrer qualquer alteração da saúde, o médico unicamente é que deve ser responsabilizado" (Itálicos nossos).

A resposta do empregador, Derham, foi, como já vimos, a de contratar o próprio Baker que iremos encontrar, mais tarde, em Outubro de 1834, a exercer as funções de Subinspector of Factories, nomeado ao abrigo do Factory Act of 1833. Sobre este episódio da contratação de Baker por Derham, Mendes e Dias (1991) tecem, entretanto, as seguintes considerações:
"Na verdade, despontam na resposta do fundador do primeiro serviço médico de empresa, os elementos básicos da expectativa do capital quanto às finalidades de tais serviços", a saber:

Deveriam ser "dirigidos por pessoas de inteira confiança do empresário e que se dispusessem a defendê-lo";
Deveriam ser "centrados na figura do médico";
A prevenção dos danos para a saúde resultantes dos riscos do trabalho deveria ser uma "tarefa eminentemente médica";

E, por fim, "a responsabilidade pela ocorrência dos problemas de saúde ficava transferida ao médico" (p. 342. Itálicos nossos)".


Petite histoire à parte, remontaria, pelo menos, à primeira metade do Séc. XIX o primitivo figurino dos serviços de medicina do trabalho bem como a sua abordagem medicocêntrica, monodisciplinar, paternalista e topdown dos problemas de saúde dos trabalhadores, por delegação do empregador.

Em rigor, é abusivo falar-se já de medicina do trabalho e de protecção da saúde dos trabalhadores. As preocupações dominantes tinham a ver essencialmente com:

O eventual risco de surtos epidémicos de doenças infectocontagiosas (tais como o tifo, a cólera ou a tuberculose);
A persistência do fenómeno da exploração do trabalho infantil e feminino;
E, eventualmente, a frequência, a gravidade e a letalidade dos acidentes de trabalho nas minas e nos estabelecimentos fabris.

Quanto a Baker, um típico inglês da upperclass vitoriana, será hoje recordado não tanto como o primeiro médico do trabalho como sobretudo o primeiro médico a ser contratado como inspector fabril (sendo citado diversas vezes por Karl Marx, em O Capital). Foi, além disso, um reformador social, preocupado com a condição física e sobretudo moral da classe operária (Lee, 1964).



3. Da reparação à prevenção dos riscos profissionais


No caso da Inglaterra, não foram apenas os médicos e os filantropos que se interessaram pelo estudo e melhoria das condições de trabalho na indústria ou pela promulgação de legislação social. Há antepassados ilustres da sociologia industrial como:



O médico fancês L.R. Villermé (1782-1863): Em 1840, ainda em plena Restauração, tem grande impacto o seu estudo Tableau de l’état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie; a apresentação deste relatório, em 11 sessões, na Academia das Ciências Morais e Políticas, teve o mérito de criar um movimento de opinião pública que levaria à promulgação da primeira lei francesa relativa às condições de trabalho;
O inglês E. E. Chadwick (1800-1890), autor de Report (...) on an Enquiry into the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain (1842);
O alemão F. Engels (1820-1895) que se debruçou sobre as condições de trabalho da classe operária inglesa (The Conditions of the Working Class in England, 1844), depois de ter vivido em Manchester entre 1842 e 1844;
Ou o próprio K. Marx (1818-1883) que, tendo vivido grande parte da sua vida em Inglaterra (na época, um verdadeiro laboratório social!), dedicou alguns capítulos de Das Kapital ou O Capital (1º vol., 1867; 2º e 3º vols. editados por F. Engels e publicados postumamente, em 1885 e 1894, respectivamente) à exploração do trabalho das mulheres e das crianças, à jornada de trabalho, à legislação fabril inglesa, etc.


Dos antepassados mais ou menos da próximos da medicina do trabalho, da higiene industrial e da epidemiologia ocupacional há que referir o nome do italiano B. Ramazini (1633-1717). Mas antes dele poderia citar-se ainda:

O médico e naturalista alemão Georgius Agricola ou Georg Bauer (1494-1555) que deixou um tratado sobre as doenças dos trabalhadores que extraíam minérios metálicos, tais como o ouro e a prata (De re metallica, publicado postumamente em 1556);
A sua nomeação como médico municipal da cidade mineira de Joachimsthal em 1527 levou a interessar-se pela metalurgia, geologia e mineração;
Na sua obra mais conhecida, Georgius Agricola descreveu não só os métodos de ventilação e de protecção individual usados nas minas como os acidentes de trabalho e as doenças dos mineiros tais como a "dificuldade em respirar" e a "destruição dos pulmões", causadas pela inalação de poeiras.
Outro alemão, o famoso Paracelsus (1493-1541), também foi médico de mineiros (no Tirol), e deixou uma monografia sobre as doenças dos trabalhadores das minas (publicada em 1567).
Recorde-se que o Paracelsus, isto é, "maior que Celso", ficou na história da medicina sobretudo pelo seu gesto iconoclasta de queimar publicamente, em 1520, as obras dos clássicos e passar a escrever em alemão; de certo modo é a partir daqui a medicina ocidental começa a romper com a medicina arábico-galénica, afastando-se progressivamente dum quadro teórico de referência que dominaria o ensino e a prática médicas durante quase milénio e meio.




A primeira observação de um doença profissional (a cólica provocada pelo chumbo no trabalho de extracção de metais) é atribuída a Hipócrates (c. 460-c. 377 a.C.). Por sua vez, Plínio, o Velho (23-79), o enciclopedista médico romana, descreveu o envenenamento pelo mercúrio, uma típica doença dos escravos que trabalhavam nas minas e pedreiras do Império.

Foi, contudo, Bernardo Ramazini o primeiro a analisar de maneira sistemática a relação entre o trabalho e a saúde. O seu De morbis artificum diatriba (1700; ed. rev., 1713) pode ser considerado como o primeiro tratado importante sobre as doenças profissionais ou, pelo menos, sobre as doenças relacionadas com a ocupação ou profissão no modo de produção pré-industrial (A edição inglesa, traduzida do latim, tem por título Diseases of Workers, 1940).
Médico e professor de medicina em Modena e Pádua, Ramazzini, sendo um homem do Ancien Régime e, portanto, não tendo conhecido nem vivido a "revolução industrial", não tinha ainda (nem podia ter) qualquer preocupação de natureza quer jurídica (por ex., reparação dos riscos profissionais) quer social (por ex., adopção de medidas legislativas e técnicas de protecção da saúde dos trabalhadores).

É nesse sentido que achamos extemporâneo e, portanto, abusivo considerá-lo the father of occupational medicine, como o pretende Schilling (1973, p. 3), seguindo de resto uma ideia feita que está consagrada pela historiografia médica.

Se aceitarmos a tese de que a medicina do trabalho é um fenómeno emergente do capitalismo industrial e sobretudo do começo da 2ª revolução industrial com o taylorismo-fordismo (finais do Séc. XIX, princípios do Séc. XX), Ramazzini só pode ser considerado como o fundador da patologia clínica ocupacional e, eventualmente, da epidemiologia ocupacional (Graça, 1996).




Tal observação crítica não nos impede de reconhecer o papel pioneiro de Ramazzini. Durante praticamente dois séculos o seu De morbis artificum diatriba (1700; ed. rev., 1713) foi uma obra de referência da medicina do trabalho e da higiene industrial, copiado e recopiado, plagiado e deturpado. Conheceu vinte e quatro reedições e foi traduzida para as principais línguas europeias: Uma das primeiras traduções a ser feita foi a francesa, Traité des maladies des ouvriers (1770); há uma moderna tradução para português, feita no Brasil pelo médico português Raimundo Estrela (As doenças dos trabalhadores) (1999, 2ª ed., S. Paulo, Fundacentro).

De facto, no seu tratado (“diatriba”, em latim) Ramazzini estabelece uma clara associação entre certas doenças e a ocupação ou actividade profissional (por ex., a cólica do chumbo nos pintores que utilizam o alvaiade, as perturbações dos esmaltadores que usam o antimónio, a intoxicação pelo mercúrio nos fabricantes de vidro). Ao todo ele estudou mais de meia centenas de ocupações e profissões existentes na sua época.

Há que reconhecer o contributo histórico de Ramazzini e o sobretudo o seu papel pioneiro no âmbito do desenvolvimento das disciplinas que se irão constituir à volta da problemática da saúde e segurança no trabalho (incluindo a medicina do trabalho, a higiene industrial, a patologia do trabalho e a epidemiologia social). Os 300 anos da 1ª edição do tratado de Ramazzini, passaram praticamente despercebidos em Portugal; em contrapartida, foram condignamente assinalados no Brasil, nomeadamente pela Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT).

Citando Mendes (2001), o contributo ético e teórico-metodológico de Ramazzini para o desenvolvimento da medicina do trabalho e da saúde ocupacional poderia ser resumido da seguinte maneira:

Em primeiro lugar, o interesse, a preocupação e o compromisso em relação a um vasto grupo da população activa até então esquecida e menosprezada pela medicina e pelos médicos: os artesãos;

Em segundo lugar, a sua percepção dos factores (incluindo os sociais) que determinam a doença, a começar pela profissão ou ocupação;

Em terceiro lugar, a sua contribuição metodológica para o exercício da medicina do trabalho: (i) recurso ao estado da arte ou revisão bibliográfica; (ii) visita aos locais de trabalho e observação directa; (iii) entrevista com o trabalhador; (iv) história ou anamnese profissional.

Para além da abordagem clínico-individual da doença ocupacional, Ramazzini, terá sido o primeiro a criar “perfis epidemiológicos” de morbimortalidade causada pelo (ou relacionada com o) trabalho; esses perfis têm a ver com a ocupação ou profissão, que passa a ser uma categoria fundamental para a investigação epidemiológica.

Uma quinta e última contribuição de Ramazzini para a área da saúde e segurança no trabalho foi a sua sistematização e classificação das doenças segundo a sua natureza e o seu grau de relação com o trabalho, e nomeadamente a distinção que hoje fazemos entre “doenças profissionais” (por ex., a silicose) e “doenças relacionadas com o trabalho” ou “agravadas pelo trabalho” (por ex., os problemas do foro músculo-esquelético).

O exemplo pioneiro de Ramazzini será seguido, mais tarde, na Grã-Bretanha por outros médicos como Percival Pott (1713-1788) e Charles Turner Thackrah (1795-1833).

O Hunter’s Occupational Diseases considera que não foi Ramazzini mas Charles Thackrah a fundar a medicina do trabalho. Chauvinismo à parte, a Inglaterra era então um caso único, reunindo todas as condições (políticas, sociais, económicas, jurídicas, técnicas e organizacionais) para ser o primeiro país a criar e desenvolver a moderna medicina do trabalho (industrial medicine) com vista à prevenção dos acidentes e das doenças profissionais.

Ch. Thackrah, médico de Leeds (tal como R. Baker), publicou a primeira obra original, em língua inglesa, sobre as doenças relacionadas com o trabalho, numa época em que os tratados, nesta matéria, se limitavam a plagiar aberta e descaradamente o velho Ramazzini.
O seu livro, de 1830, tem o título sugestivo de The Effects of the Principal Arts, Trades and Professions, and of Civic States and Habits of Living, on Health and Longevity with Suggestions for the Removal of Many of The Agents which Produce Disease and Shorten the Duration of Life. [Os Efeitos das Principais Artes, Ofícios e Profissões, bem como do Estado Civil e dos Hábitos de Vida, na Saúde e Longevidade, com Sugestões para a Eliminação de Muitas das Causas que Produzem Doença e Reduzem a Esperança de Vida].

Esta monografia seria, inclusive, superior à de Ramazzini, não só pela qualidade, de primeira água, das suas observações clínicas como pelas suas propostas de melhoria do ambiente laboral e extralaboral e de promoção de estilos de vida saudáveis.




No campo da saúde pública, há que referir, entre outros, os nomes de Edwin Chadwick (1800-1890) e de John Simon (1816-1904), autores de importantes relatórios sobre as condições sanitárias da classe trabalhadora em Inglaterra.

No seu Report (...) on an Enquiry into the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain (1842), Chadwick dava conta da total ausência de hábitos de higiene pessoal e de saneamento básico na nova família operária. É, portanto, a premente necessidade de controlar e prevenir as frequentes epidemias de tifo, varíola e cólera, que leva à adopção das primeiras medidas com vista à melhoria das condições sanitárias da população em geral (incluindo a emergente classe operária que se concentra à volta das novas cidades industriais, altamente poluídas e pestilenciais).

Muito antes do desenvolvimento da revolução pasteuriana e da bacteriologia na segunda metade do Séc. XIX, o grande contributo para a melhoria das condições de vida da população europeia será então reservado à saúde pública, ao preconizar e implementar medidas tão elementares como o abastecimento de água potável, a rede de saneamento básico, a utilização de desinfectantes, a recolha do lixo nas grandes aglomerações urbanas que resultaram da industrialização, a vacinação, a criação da inspecção do trabalho e da autoridade de saúde a nível local, a protecção da saúde materno-infantil, a educação sanitária, a luta contra a tuberculose, etc.

Retomando o nosso fio condutor, convém aqui referir que o princípio da obrigatoriedade da notificação das doenças profissionais só será estabelecido no Reino Unido em finais do Séc. XIX (Factory and Workshop Act of 1895):

Os trabalhadores pertencentes a grupos de maior risco (expostos ao chumbo, ao fósforo e outras substâncias perigosas) passam então a ser submetido a exames médicos periódicos;

O princípio da notificação obrigatório (para o Chief Inspector of Factories, acompanhada do respectivo relatório) foi historicamente importante, na medida em que comprometia os médicos a intervir sempre que havia um caso de patologia suspeita de ter sido provocada por exposição profissional.


Só três anos mais tarde (em 1898) será, contudo, nomeado o primeiro Medical Inspector of Factories, na pessoa de Thomas M. Legge (1863-1932) que viria também a tornar-se, em 1929, o primeiro consultor médico de uma central sindical, o Trade Unions Congress (TUC).

É também quase ao virar do século que é, tardiamente, introduzido o Workmen’s Compensation Act (1897), ou seja, a lei de indemnização devida ao trabalhador em caso de incapacidade por motivo de acidente de trabalho.

A lei de 1897 aplicava-se a um número limitado de ocupações ou profissões. Só em 1906 foi generalizada. As doenças profissionais passaram também a ser objecto de reparação nesta data, se bem que a lista de factores de risco fosse ainda muito reduzida (antraz, chumbo, mercúrio, fósforo, arsénio e pouco mais).

É também por essa altura que a Inglaterra começa, visivelmente, a perder a liderança como potência industrial a favor de países como a Alemanha, a França e os EUA, com o desenvolvimento da segunda revolução industrial, baseada na electricidade, na química, na energia petrolífera, no motor de explosão, no automóvel e na produção em grande série em cadeia.

Em 1883 o parlamento inglês tinha aprovado a primeira lei visando uma doença profissional específica, o Factories (Prevention of Lead Poisoning) Act. Todavia, o desenvolvimento da medicina do trabalho vai ser lento:

Por ex., a primeira associação profissional de médicos do trabalho data apenas de 1935 (AIMO—Association of Industrial Medical Officers; passou a designar-se Society of Occupational Medicine, a partir de 1965);

Nos EUA, registe-se a criação, em 1916, da Industrial Medical Association (ainda com uma clara orientação da medicina do trabalho para a reparação dos acidentes);

Havia ainda muito poucas empresas com serviços privativos de medicina do trabalho, para além dos exemplos pioneiros dos correios e dos caminhos de ferro ingleses, bem como da indústria automóvel e dos caminhos de ferro norte-americanos.






Em matéria de associativismo, de ensino e de prática da no domínio da medicina do trabalho, vai ser a Itália a desempenhar um papel pioneiro. Luigi Devoto cria em 1901 a primeira revista no domínio da segurança e saúde no trabalho: Il Lavoro - Revista di fisiologia, clínica ed igiene del lavoro (Hoje, La Medicina del Lavoro).

Em 1906, realiza-se em Milão o primeiro Congresso Internacional das Doenças do Trabalho. É então Fundada a Commissione Internazionale per le Malattie Professionali, que irá dar origem à actual International Commission on Occupational Health (ICOH), a maior associação a nível mundial congregando os diferentes profissionais da área da SH&ST.

Em 1910 é inaugurada em Milão a Clinica del Lavoro, a primeira do género no mundo e que tomará depois o nome do seu fundador e primeiro director (Luigi Devoto). Finalmente, em 1920, é fundada a Società tragli Amici della Clinica del Lavoro (1920) cujo objectivo fundamental era promover o estudo e a prática da medicina do trabalho

A criação da American Academy of Occupational Association é já posterior à II Guerra Mundial (1946) e é reveladora de uma crescente ênfase na prevenção da doença e do acidente de trabalho, e não já apenas na reparação médico-legal. Além disso, a medicina do trabalho (occupational medicine) só em 1954 é que passa a ser reconhecida como especialidade médica (nos EUA).

Também em 1905 realizam-se em Berna, na Suiça, conferências diplomáticas de que vão resultar as duas primeiras convenções internacionais de trabalho (uma regulando o trabalho nocturno das mulheres; outra sobre a eliminação do fósforo branco na indústria de fabrico de máquinas). Cinco anos antes, em 1900, tinha sido criada a International Association for Labour Legislation, embrião da futura Organização Internacional do Trabalho (OIT, em inglês ILO - International Labour Organization) (1919).

De qualquer modo, e durante muito tempo, a vigilância médica dos trabalhadores era mais orientada para os problemas da reparação de lesões ou doenças específicas do que para a prevenção dos riscos e factores de risco no local de trabalho (incluindo o problema, mais geral, da fadiga devido às longas horas de trabalho diário). Como, de resto, o reconhece o insuspeito Hunter’s Occupational Diseases (Murray, 1987, p. 183), já aqui várias vezes citado:



Nos primeiros anos da vigência da lei da reparação dos acidentes de trabalho e das doenças profissionais (Workmen’s Compensation Act, 1897 e 1906) as grandes empresas fabris inglesas passaram a contratar médicos para examinar as queixas apresentadas pelos trabalhadores;

Em muitos casos, “por boas ou mais razões” os médicos não encontravam fundamento (médico-legal) nas queixas dos operários, atribuindo os problemas de saúde à sua imprevidência ou ao alcoolismo ou a ambos;

Foi a partir daí que os médicos contratados pelas empresas passaram a ser pejorativamente apelidados de compensation doctors: "The evidence of doctors to the 1907 Departmental Committee indicates that many of them attributed the diseases to improvidence or alcoholism or both. The result was the evil appellation of any doctor who worked for an employer as a ‘compensation doctor’ " (Murray, 1987, p. 183).


Este pecado original da medicina do trabalho é igualmente reconhecido por Schilling (1978), nomeadamente num país como o Reino Unido em que os occupational health services nunca foram obrigatórios por lei (nem o são ainda hoje!) e em que os médicos eram oriundos da upper class vitoriana e, portanto, socialmente muito mais próximos dos empregadores do que dos trabalhadores:

" The first real impetus to the voluntary appointment of doctors by employers came after the passing of the first Workmen’s Compensation Act in 1897. The larger firms appointed physicians as a means of protecting against claims for compensation rather than as a measure to protect their employees. This was an unhappy introduction of medicine to industry. The industrial medical officer was often regarded by workmen as the employer’s man - a suspicion which, however unfounded it may have been, has died hard" Schilling (1978, p. 13)(Itálicos nossos).


O mesmo passou noutros países europeus como a França em que, por esta época, são promulgadas as primeiras leis de protecção social dos trabalhadores (por ex., Lei de 9 de Abril de 1898, completada pela Lei de 31 de Março de 1905, imputando ao empregador a responsabilidade pela reparação dos acidentes de trabalho):

" (…) À la lutte pour de meilleures conditions de travail s'allie celle pour l'utilisation effective des nouveaux droits accordés aux travailleurs. L'accident du travail, et la loi de 1898 donnant à l'ouvrier bléssé le droit aux soins médicaux et à une pension, seront au centre des mouvements. Les ouvriers lutteront pour obtenir que la constatation d'accident du travail soit effectuée par les médecins de leur choix et non pour ceux payés par l'entreprise. Quelques groupes de praticiens de gauche participent à ce combat: en particulier, à partir de 1908, ceux du 'Sindicat de la Médecine Sociale' " (Herzlich e Pierret, 1984, pp. 230-231. Itálicos nossos).


Só com o Factories (Medical and Welfare Services) Order 1940, é que os serviços de saúde ocupacional no Reino Unido irão, entretanto, conhecer um certo boom, nomeadamente nas indústrias reconvertidas para apoiar o esforço de guerra (fabrico de armamento e munições, etc.), e se passa a dar mais importância à prevenção dos riscos profissionais.

Nestas indústrias específicas, é exigida a vigilância médica dos trabalhadores, é criada a enfermagem do trabalho (occupational health nursing), e surgem os serviços de primeiros socorros, para além da criação dos welfare services (ou serviços sociais, como ficaram conhecidos nalgumas empresas e na administração pública portuguesas do pós-guerra).

Mas é também a época em que surge o conflito (ainda hoje mais ou menos latente na maior parte dos países europeus, incluindo Portugal), relativamente à tutela da saúde e da segurança dos trabalhadores, disputada pelo Health Department e pelo Labour Department (no nosso caso, pela Direcção-Geral de Saúde e pelo IDICT).

Será preciso esperar, contudo, pelo pós-guerra, para que se comecem verdadeiramente a desenvolver e a generalizar, na Europa, os serviços de saúde no trabalho (occupational health services, em inglês; services de médicine du travail, em francês), tendo por base a Recomendação nº 112 da Organização Internacional do Trabalho (1959).

Entretanto, em 1950, tinha-se já reunido a primeira comissão mista da OIT e da OMS para a higiene industrial (um termo que será depois substituído por occupational health, em inglês, e médecine du travail, em francês). Desde o Séc. XVII até à criação da OMS estava consagrado na Europa o termo higiene como sinónimo de medicina preventiva e de saúde pública (Graça, 1996).

Em 1950 a comissão mista da OIT/OMS (cit. por Graça, 1999) resumia assim aquilo que ainda é hoje aceite como a missão dos serviços de saúde no trabalho:

"the promotion and maintenance of the highest degree of physical, mental and social well-being of workers in all occupations;

"the prevention among workers of departures from health caused by their working conditions;

"the protection of workers in their employment from risks resulting from factors adverse to health;

"the placing and maintenance of the worker in an occupational environment adapted to his physiological equipment;

"and, to summarise, the adaptation of work to man and of each man to his job"


A França foi o primeiro país da Europa a tornar obrigatória, por lei, a criação de services médicaux du travail (Lei de 11 de Outubro de 1946). Além de conceitos já então conhecidos como protecção, reparação e prevenção, surge uma noção nova: a adaptação do trabalho ao homem e do homem ao trabalho. É também desta época a criação dos Comités d'Hygiène et de Securité.

Segundo dois especialistas da OIT (Robert e Parmegianni, 1969, cit. por Van Dormael, 1978, p. 4), "aussi paradoxal que cela puisse paraître, la crise mondiale des années ’30 servit la cause de la médecine du travail – parfois désignée sous le nom ‘Service de l’entretien des hommes’ – en encourageant l’étude scientifique de l’utilisation de la main d’oeuvre dans le cadre des plans de modernisation" ou, para sermos mais rigorosos, no âmbito da difusão e adopção dos princípios do taylorismo (Itálicos nossos).

A Recomendação nº 112 da OIT ter-se-á inspirado largamente na experiência francesa de desenvolvimento dos serviços médicos do trabalho no pós-guerra. Será entretanto adoptada pela CEE em 1962. É então recomendado aos Estados-membros a criação de serviços de medicina do trabalho (occupational health services, em inglês). Na Bélgica, por ex., a obrigatoriedade de tais serviços, imposta a todos os empregadores, data apenas de 1965 (Van Dormael, 1978).

Em resumo, o panorama na Europa até aos anos 50 era mais ou menos igual:

A prestação de cuidados de saúde no local de trabalho tinha nascido da iniciativa de empregadores filantrópicos (por volta dos anos de 1830 e sobretudo na segunda metade do Séc. XIX) e de algumas grandes empresas resultantes da segunda revolução industrial (na primeira metade do Séc. XX: por ex., os correios e os caminhos de ferro nos EUA); esses serviços prestavam cuidados médicos tanto curativos como preventivos;

O desenvolvimento da área científica e profissional hoje designada pelo termo Occupational Health and Safety (OSH) estará sobretudo ligado ao aparecimento das primeiras leis sobre a reparação dos acidentes de trabalho e, mais tarde, das doenças profissionais (Alemanha, 1884; Inglaterra, 1897; França, 1898; Suécia, 1901; Estados Unidos, 1911; Portugal, 1913, etc.), legislação essa que surgiu, em todo o lado, sempre posteriormente à criação da inspecção do trabalho.




Recorde-se a este propósito que nos restantes países europeus as primeiras disposições legais sobre a inspecção do trabalho e a SH&ST datam só da segunda metade do Século XIX ou do princípio do Séc. XX: 1873 na Dinamarca, 1874 em França, 1878 na Alemanha e na Suíça, 1887 na Áustria, 1888 na Bélgica e na Holanda, 1889 na Suécia, 1895 e 1897 em Portugal, 1918 na Rússia Soviética, etc.

De qualquer modo, os occupational health services, de acordo com figurino proposto pela Recomendação nº 112 da OIT, continuam a ter como função principal a prevenção dos acidentes de trabalho e das doenças profissionais, para além da reparação (médico-legal) dos riscos que, durante largas décadas, constituiu a única preocupação dos empregadores e, em larga medida, a principal reivindicação do movimento operário e sindical (a par da luta pelas 8 horas de trabalho diário).

Só em 1925 a Conferência Geral da OIT adoptaria as Convenções nº 17 (em inglês, Workmen's Compensation - Accidents) e nº 18 (em inglês, Workmen's Compensation - Occupational Diseases).

A lista internacional de doenças profissionais limitava-se então a três: "poisoning by lead", "poisoning by mercure" e "anthrax infection". A Convenção nº 18, que entrou em vigor em 1927 (tal como a nº 17), foi revista em 1934 (Convenção nº 42) e 1964 (Convenção nº 121). A Convenção nº 17 só foi revista em 1964 (Convenção nº 121).

No campo mais vasto da protecção social da população trabalhadora, será a Alemanha de Bismarck a inaugurar o Welfare State, através da promulgação dos primeiros seguros sociais obrigatórios, cobrindo a doença (1883), os acidentes de trabalho (1884), a invalidez e velhice (1889), a par de legislação mais específica sobre condições de trabalho (1889-91) (Tambouri, 1983).

As medidas tomadas pelos Governos europeus, inspiradas ou não por reformadores sociais, foram claramente motivadas por razões quer ideológicas quer políticas, ligadas à manutenção ou conquista do poder (no caso, por ex., da Inglaterra vitoriana e eduardiana, da Alemanha de Bismark, e da França do catolicismo social). Recorde-se que a influente Igreja Católica só tomaria posição sobre estas questões com a encíclica Rerum Novarum, do papa Leão XIII (1891) (Graça, 1996).

No caso dos EUA, só em 1908 é que foi promulgada a workmen's compensation law, muito embora o seu âmbito de aplicação (trabalhadores do governo federal) fosse limitado. A pouco e pouco são os diferentes estados que aprovam legislação neste domínio (por ex., New Jersey, 1911).

Em última análise, a emergência de legislação no campo da protecção social dos trabalhadores (incluindo a SH&ST) resultou de um duplo movimento: de pressão do movimento operário e sindical e de acção auto-reguladora do próprio sistema económico, político e ideológico dominante, preocupado em assegurar uma certa estabilidade social face às brutais transformações operadas pela industrialização e pelo triunfo do capitalismo liberal (por ex., decadência da aristocracia, emergência da burguesia financeira, comercial e industrial, triunfo do positivismo, explosão demográfica, urbanização, miséria da classe operária, falta de condições de higiene e de saneamento básico, falta de habitação, incidência de doenças infecto-contagiosas, riscos ligados ao trabalho fabril, conflitos sociais e políticos, crises económicas, competição internacional, criação do Estado-Nação, expansão colonial e imperialismo).

A evolução dos serviços de saúde ocupacional (em inglês, occupational health services, abreviadamente, SSO, em português) na Europa tende mais ou menos a seguir o esquema proposto por Matikaine e Rantanen (1996, pp. 42 e ss.) para o seu país, a Finlândia que é hoje, porventura, o mais avançado da União Europeia (e um dos mais avançados do mundo) em matéria de desenvolvimento da saúde ocupacional.

Numa primeira fase (1850-1950), são criados serviços médicos nalgumas empresas, industriais e não industriais, por iniciativa dos empregadores (Em Portugal, podia apontar-se o exemplo da CUF, da CP, e poucas mais, nos anos 40 e 50);

Não se pode falar especificamente em medicina do trabalho, com uma preocupação de prevenção dos riscos profissionais; nesta época eles não passam de serviços de medicina curativa ( "curative health services"), orientados para o trabalhador individual e para o diagnóstico e tratamento da doença, com um papel passivo no local de trabalho, e fundamentando-se na abordagem da clínica geral; deveriam ter igualmente acoplados postos de primeiros socorros, para atendimento das vítimas dos desastres do trabalho (como se dizia na época em Portugal).



Na II fase (1960-1980), os OHS Services tornam-se um sistema orientado para a prevenção de riscos específicos, não já ao nível do trabalhador mas da população trabalhadora, do colectivo de trabalho, de alguns grupos de risco específicos e do seu ambiente de trabalho;

A ênfase é posta nos exames médicos periódicos de vigilância e do controlo dos factores de risco ambientais; o seu papel é mais activo, mas continuam a ser medicocêntricos, se bem que mais especializados (abordagem monodisciplinar da medicina do trabalho, na maior parte dos países);

Os SSO são fundamentalmente "preventive health services" (Em Portugal, esta fase corresponde à criação dos serviços médicos da empresa para a prevenção da silicose, em 1962, e dos serviços de medicina do trabalho, em 1967, e do ensino regular da medicina do trabalho a partir de 1963 );



Na III fase (a partir de 1990), as alterações legislativas (e sobretudo as grandes mudanças que se estão a operar não só a nível da União Europeia e de cada um dos seus Estados membros mas a nível global) obrigam os serviços de saúde ocupacional a seguir uma orientação mais compreensiva da saúde dos trabalhadores, centrada na promoção da saúde e na manutenção da capacidade de trabalho (maintenance of work ability, abreviadamente MWA);

Este último conceito foi integrado na legislação finlandesa sobre SH&ST em 1994;

Em Portugal, esta fase inicia-se com o histórico acordo entre o Governo e os parceiros sociais no domínio específico da SH&ST (1991).


A nova legislação finlandesa de 1994 sobre os serviços de saúde ocupacional (SSO) vem introduzir o princípio do sistema de gestão da qualidade e da melhoria contínua da qualidade. Os SSO passam então a ser vistos sobretudo como recursos para o desenvolvimento (pessoal, profissional, organizacional e social). Como principais características poderíamos apontar as seguintes

Têm (ou devem ter) um papel activo e estruturador;

São (ou devem ser) multidisciplinares e multiprofissionais;

E estão (ou devem estar) orientados não só para os riscos específicos, como para as doenças relacionadas com o trabalho (muitas vezes com uma componente curativa), os estilos de vida do indivíduo e o seu ambiente de trabalho (tanto físico como psicossocial);

Visam (ou procuram visar), em resumo, a prevenção da doença e a promoção da saúde dos trabalhadores num contexto marcado por profundas mudanças a nível do trabalho, da empresa, da economia e da sociedade.




Para Matikainen e Rantanen (1996, p.43. Itálicos nossos), "health promotion and MWA are becoming leading elements in OHS":

"During this development, the emphasis has shifted from individual diseases and risks for compreensive health promotion and multidisciplinary implemention of the services";

"The object of the modern OHS is not only the individual worker, nor only the specific risks at the work environment, but rather all these together".


Do discurso à prática vai, no entanto, uma grande diferença e o que se passa em Portugal não é exactamente o mesmo do que se passa na Finlândia.

De qualquer modo, em 1993, na sessão do comité misto da OIT e da OMS para a saúde ocupacional, tinha-se já feito uma importante actualização, em relação à versão de 1950, da missão que devem prosseguir os serviços de SH&ST (para usarmos a redundante terminologia actualmente consagrada em Portugal):

"The main focus in occupational health is in the three different objectives:

(i) the maintenance and promotion of workers's health and working capacity;

(ii) the improvement of working environment and work to become conducive to safety and health;

and (iii) development of work organizations and working cultures in a direction which supports health and safety at work (..)" (ILO/WHO, 1950, cit. por Graça, 1999).




No caso do nosso país essa missão está consubstanciada em dois diplomas fundamentais (D.L. nº 441/91 e D.L. nº 26/94), os quais atribuem aos serviços de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho (SH&ST) a dupla missão de: (i) prevenção dos riscos profissionais; e (ii) promoção e vigilância da saúde dos trabalhadores.

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