Otite Média Não-Supurativa (“Barotrauma do Ouvido Médio”) (H65.9)
Perfuração da Membrana do Tímpano (H72 ou S09.2)
Outras Vertigens Periféricas (H81.3)
Labirintite (H83.0)
Perda da Audição Induzida pelo Barulho e Trauma Acústico (H83.3)
Perda da Audição Ototóxica (H91.0)
Otalgia e Secreção Auditiva (H92.)
Outras Percepções Auditivas Anormais: Alteração Temporária do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discriminação Auditiva e Hiperacusia (H93.2)
Outros Transtornos Especificados do Ouvido (H93.8)
Otite Barotraumática (“Barotrauma do Ouvido Externo” e “Barotrauma do Ouvido Interno”) (T70.0)
Sinusite Barotraumática (“Barotrauma Sinusal”) (H70.1)
Síndrome Devida ao Deslocamento de Ar de uma Explosão (T70.8)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.I
Doença: “OTITE MÉDIA NÃO-SUPURATIVA” (Relacionada com o Trabalho) (ou “Barotrauma do Ouvido Médio”)
Código CID-10: H65.9 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
O barotrauma do ouvido médio é uma das múltiplas expressões do barotrauma, e consiste do conjunto de manifestações decorrentes de súbitas alterações da pressão do ar ambiental, produzindo uma redução absoluta ou relativa da pressão no ouvido médio, que pode causar sangramento da mucosa do ouvido médio e da membrana timpânica e, ocasionalmente, até ruptura da membrana timpânica e da membrana da janela redonda. Isto pode ocorrer depois da descompressão ou reconversão rápida de uma câmara de alta ou baixa pressão, em mergulho rápido de uma grande altitude numa aeronave não pressurizada, ou depois de vir à tona muito rapidamente, num mergulho no mar.
A doença é causada por um fechamento súbito da trompa, que é comprimida pela rápida elevação da pressão atmosférica, ou por um aumento associado da pressão tecidual. Depois de aproximadamente duas horas de fechamento da trompa, a manobra de Valsalva é ineficaz, já que ocorreram edema da mucosa e o exsudato sero-hemorrágico, por redução da pressão no ouvido médio. Este distúrbio é chamado de aerotite ou barotite.
O diagnóstico é feito pela história, e por achados otoscópicos que mostram retração da membrana timpânica, ocasionalmente hemorragia subepitelial na parte tensa, transudato atrás da membrana timpânica ou hemotímpano e pelo achado de surdez de condução.
Ver também “perfuração da membrana do tímpano” (Protocolo 8.II), “barotrauma do ouvido externo” e “barotrauma do ouvido interno” (Protocolo 8.X) e “barotrauma sinusal” (Protocolo 8.XI).
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho sob condições hiperbáricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operações militares táticas); construção civil: tubulão pneumático e túnel pressurizado; medicina: recompressão terapêutica e oxigenioterapia hiperbárica.
Constituem fatores predisponentes ou fatores de risco na gênese do barotrauma do ouvido médio:
Velocidade da compressão
Proximidade da superfície
Hábito e treinamento
Fatores psicoemocionais
Infecção das vias aéreas superiores
Otites agudas e crônicas
Rinite alérgica
Vegetações adenóides hipertróficas
Causas nasais
Causas cicatriciais (trompa, rinofaringe, etc.)
Fatores dentários (má-oclusão)
Resistência da membrana timpânica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnóstico de barotrauma do ouvido médio, relacionado com o trabalho, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “otite média não-supurativa” ou “barotrauma do ouvido médio”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfunção ou deficiência resultantes das doenças do ouvido:
Disfunção do sentido da audição;
Disfunção vestibular ou da função do equilíbrio.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
A avaliação das disfunções vestibulares ou do equilíbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco níveis ou graus de disfunção, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence à classe 1 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diária podem ser realizadas sem assistência.
Classe 2: Um paciente pertence à classe 2 quando (a)sinais de desequilíbrio estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diária são realizadas sem assistência, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades específicas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
Classe 3: Um paciente pertence à classe 3 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domésticas, caminhar, viajar em veículo a motor, dirigido por outra pessoa, etc.
Classe 4: Um paciente pertence à classe 4 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence à classe 5 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto para o auto-cuidado que não requeira deambulação, e (c)é necessário o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbáricos e sua Relação com a Saúde/Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.
BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prática: Diagnóstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 págs.
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
BRASIL.MINISTÉRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO - Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condições Hiperbáricas).
MENDES, W.A. - Medicina Hiperbárica. Vitória, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condições Hiperbáricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho - Doenças Profissionais. São Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.II
Doença: “PERFURAÇÃO DA MEMBRANA DO TÍMPANO” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: H72 ou S09.2 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
A perfuração da membrana do tímpano é uma das expressões, relativamente graves, do barotrauma do ouvido médio, decorrente de súbitas alterações da pressão ar ambiental, produzindo uma redução absoluta ou relativa da pressão no ouvido médio, que pode causar sangramento da mucosa do ouvido médio e da membrana timpânica e, ocasionalmente, até ruptura da membrana timpânica e da membrana da janela redonda. Isto pode ocorrer depois da descompressão ou recompressão rápida de uma câmara de alta ou baixa pressão, em mergulho rápido de uma grande altitude numa aeronave não pressurizada, ou depois de vir à tona muito rapidamente, num mergulho no mar.
Corresponde ao grau IV de uma escala de 4 graus da Classificação de Teed (“presença de sangue no ouvido e/ou perfuração timpânica”), ou Grau III de uma escala de 3 graus da Classificação adotada pela Marinha do Brasil: “forma grave - rotura timpânica e/ou sangue livre no conduto auditivo externo”.
As perfurações timpânicas são mais comuns nos mergulhadores em meio líquido que no interior de câmaras hiperbáricas, pois nestas torna-se mais fácil interromper a compressão ao primeiro sinal de barotrauma. Por outro lado, a perfuração da membrana timpânica no interior da câmara é bem menos perigosa, por não haver o risco do ouvido interno ser invadido pela água fria. Quando isso ocorre no mergulho, pode haver a irritação das estruturas labirínticas responsáveis pela manutenção do equilíbrio, com perda da orientação espacial, náuseas e vômitos, vertigens e em casos mais graves, síncope. Estas manifestações são de curta duração, cessando logo que a temperatura da água retida atinja a temperatura corporal, mas podem, principalmente no mergulho livre, impedir a volta do mergulhador à superfície, levando-o à morte por afogamento.
A ruptura da membrana timpânica pode ser suspeitada indiretamente pela cessação súbita da dor, o aparecimento dos sintomas de invasão do ouvido médio pela água fria, pela ocorrência de otorragia ou expectoração sanguinolenta, ou pela saída de ar sibilante pelo ouvido, quando do ato de assoar o nariz.
Como complicações da perfuração traumática da membrana timpânica, podem ocorrer processo infeccioso pós-barotrauma, principalmente quando houver contato com a água. Nos trabalhos hiperbáricos “a seco” (câmara hiperbárica, caixão pneumático, etc.) a infecção é rara. Pode-se formar, também, um colesteatoma, quando após a ruptura extensa da membrana, dá-se a reparação à custa de uma cobertura de epitélio do conduto auditivo, em vez de se fazer pela regeneração dos tecidos da própria membrana, como ocorre normalmente. Isto resulta numa perda da audição, que levará à necessidade de uma intervenção cirúrgica (timpanoplastia).
Outra complicação do barotrauma do ouvido médio com ruptura do tímpano é a surdez, que pode ser de transmissão (processo de esclerose da membrana, com mobilidade reduzida, prejudicando a transmissão das vibrações à cadeia de ossículos); surdez de percepção (pode ser seqüela de uma lesão ao nível da janela oval, do labirinto, da cóclea ou do nervo coclear, podendo a lesão tratar-se de uma esclerose nesses elementos ou de um distúrbio vascular; surdez mista.
O diagnóstico está baseado na história clínica, no exame físico, com otoscopia.
Ver também “barotrauma do ouvido médio” (Protocolo 8.I), “barotrauma do ouvido externo” e “barotrauma do ouvido interno” (Protocolo 8.X) e “barotrauma sinusal” (Protocolo 8.XI).
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho sob condições hiperbáricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operações militares táticas); construção civil: tubulão pneumático e túnel pressurizado; medicina: recompressão terapêutica e oxigenioterapia hiperbárica.
Constituem fatores predisponentes ou fatores de risco na gênese do barotrauma do ouvido médio:
Velocidade da compressão
Proximidade da superfície
Hábito e treinamento
Fatores psicoemocionais
Infecção das vias aéreas superiores
Otites agudas e crônicas
Rinite alérgica
Vegetações adenóides hipertróficas
Causas nasais
Causas cicatriciais (trompa, rinofaringe, etc.)
Fatores dentários (má-oclusão)
Resistência da membrana timpânica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnóstico de perfuração da membrana do tímpano, relacionada com o trabalho, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “perfuração da membrana do tímpano”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfunção ou deficiência resultantes das doenças do ouvido:
Disfunção do sentido da audição;
Disfunção vestibular ou da função do equilíbrio.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
A avaliação das disfunções vestibulares ou do equilíbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco níveis ou graus de disfunção, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence à classe 1 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diária podem ser realizadas sem assistência.
Classe 2: Um paciente pertence à classe 2 quando (a)sinais de desequilíbrio estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diária são realizadas sem assistência, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades específicas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
Classe 3: Um paciente pertence à classe 3 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domésticas, caminhar, viajar em veículo a motor, dirigido por outra pessoa, etc.
Classe 4: Um paciente pertence à classe 4 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence à classe 5 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto para o auto-cuidado que não requeira deambulação, e (c)é necessário o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbáricos e sua Relação com a Saúde/Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.
BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prática: Diagnóstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 págs.
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
BRASIL.MINISTÉRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO - Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condições Hiperbáricas).
MENDES, W.A. - Medicina Hiperbárica. Vitória, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condições Hiperbáricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho - Doenças Profissionais. São Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No.8.III
Doença: “OUTRAS VERTIGENS PERIFÉRICAS” (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: H81.3 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Vertigem é definida como alteração do sentido do equilíbrio, caracterizada por uma sensação de instabilidade, e de aparente movimento rotatório do corpo (vertigem subjetiva ou rotatória) ou dos objetos que o rodeiam (vertigem objetiva). Para alguns autores, vertigem objetiva é a caracterizada por nistagmo e desvio no movimento do corpo.
As vertigens podem resultar de lesão ou distúrbio do aparelho auditivo, do nervo auditivo, dos centros vestibulares, ou de suas conexões nervosas ao nível do cerebelo e tronco encefálico.
A investigação das causas de vertigens - centrais ou periféricas deve ser feita por especialista otoneurologista, com todos os métodos propedêuticos recomendados (estudo da marcha, do equilíbrio estático e dinâmico, da coordenação dos movimentos, e realização da eletronistagmo-grafia).
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O brometo de metila - fumigante poderoso e gás já utilizado em processos de refrigeração e como extintor de fogo - está associado à produção de multiformes quadros neurotóxicos, incluindo quadros de vertigem e labirintite.
Exposições ocupacionais ao cloreto de metileno, em níveis superiores a 500 ppm produzem quadros polimorfos de distúrbios do Sistema Nervoso, incluindo distúrbios de coordenação, perda de equilíbrio e vertigens periféricas. Este mesmo quadro pode ser visto em exposições ocupacionais a outros solventes halogenados neurotóxicos.
Em trabalhadores expostos, o diagnóstico de vertigem periférica relacionada com o trabalho, excluídas outras causas de vertigem, preferencialmente por especialista, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “outras vertigens periféricas”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfunção ou deficiência resultantes das doenças do ouvido:
Disfunção do sentido da audição;
Disfunção vestibular ou da função do equilíbrio.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
A avaliação das disfunções vestibulares ou do equilíbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco níveis ou graus de disfunção, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence à classe 1 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diária podem ser realizadas sem assistência.
Classe 2: Um paciente pertence à classe 2 quando (a)sinais de desequilíbrio estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diária são realizadas sem assistência, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades específicas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
Classe 3: Um paciente pertence à classe 3 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domésticas, caminhar, viajar em veículo a motor, dirigido por outra pessoa, etc.
Classe 4: Um paciente pertence à classe 4 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence à classe 5 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto para o auto-cuidado que não requeira deambulação, e (c)é necessário o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
GANANÇA, M.M. & ALBERNAZ, P.L.M. - Doenças vestibulares periféricas e centrais. In: PRADO, F.C.; RAMOS, J.A. & VALLE, J.R. (Ogs.) - Atualização Terapêutica. 19a. ed. São Paulo, 1999. p. 1254-7.
HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Proctor & Hughes’ Chemical Hazards of the Workplace. 4th. ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. 704 p.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.IV
Doença: “LABIRINTITE” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: H83.0 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Labirintite é uma disfunção vestibular secundária a fatores irritantes, tóxicos, endócrinos, exócrinos, metabólicos, infecciosos ou traumáticos.
A labirintite relacionada ao trabalho em ambientes hiperbáricos ou “vertigem alternobárica” é provocada pela variação de pressão atmosférica, produzida no ar do meio ambiente ou na água, e decorre da ruptura da membrana oval ou redonda, esta última, mais freqüente. A variação da pressão atmosférica produz uma assimetria de pressões no ouvido interno, provocada pela dificuldade de nivelar as pressões do ouvido médio, frente a variações barométricas bruscas. Este desequilíbrio de pressão, geralmente unilateral, ocorre com mais freqüência na fase de descompressão, e representa um risco para o mergulhador, dada a desorientação que a labirintite pode provocar, aliada a náuseas e vômitos. A condição pode ser observada na superfície, se durante uma manobra de Valsalva ocorrer vertigem e for observado nistagmo.
A labirintite relacionada ao trabalho com exposição a substâncias químicas ototóxicas tem sido descrita em trabalhadores expostos ao brometo de metila, um fumigante altamente tóxico.
As provas de função labiríntica são importantes para chegar ao diagnóstico correto. Entre as mais simples e de fácil aplicação prática podem ser mencionadas as seguintes:
Prova da marcha: caminhar cinco passos para a frente, cinco para trás, alternadamente, primeiro com os olhos abertos, depois com os olhos fechados (observar instabilidade, desvios).
Prova de Romberg: paciente de pé, com os pés juntos e braços estendidos ao lado do corpo, com os olhos inicialmente abertos, depois fechados (observar desequilíbrio).
Prova de Romberg-Barré: posição com um pé adiante do outro (observar lateropulsão na direção do vestíbulo hipofuncionante).
Prova de Unterberger: paciente executa movimentos de marcha sem sair do lugar, com os braços estendidos para a frente e com os olhos fechados (de valor quando ocorrem desvios angulares superiores a 45 graus - sentido horário ou anti-horário).
Será sempre importante diferenciar se o quadro é de origem periférica ou central. Para isto será necssário o auxílio de exames complementares: tomografia computadorizada, eletronistagmografia, posturografia dinâmica e ressonância magnética. A ausculta do otoneurologista sempre será importante.
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho sob condições hiperbáricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operações militares táticas); construção civil: tubulão pneumático e túnel pressurizado; medicina: recompressão terapêutica e oxigenioterapia hiperbárica.
O brometo de metila - fumigante poderoso e gás já utilizado em processos de refrigeração e como extintor de fogo - está associado à produção de multiformes quadros neurotóxicos, incluindo quadros de vertigem e labirintite.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnóstico de labirintite relacionada com o trabalho, excluídas outras causas de labirintite, preferencialmente por especialista, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “labirintite”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfunção ou deficiência resultantes das doenças do ouvido:
Disfunção do sentido da audição;
Disfunção vestibular ou da função do equilíbrio.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
A avaliação das disfunções vestibulares ou do equilíbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco níveis ou graus de disfunção, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence à classe 1 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diária podem ser realizadas sem assistência.
Classe 2: Um paciente pertence à classe 2 quando (a)sinais de desequilíbrio estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diária são realizadas sem assistência, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades específicas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
Classe 3: Um paciente pertence à classe 3 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domésticas, caminhar, viajar em veículo a motor, dirigido por outra pessoa, etc.
Classe 4: Um paciente pertence à classe 4 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence à classe 5 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto para o auto-cuidado que não requeira deambulação, e (c)é necessário o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbáricos e sua Relação com a Saúde/Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.
BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prática: Diagnóstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 págs.
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
BRASIL.MINISTÉRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO - Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condições Hiperbáricas).
GANANÇA, M.M. & ALBERNAZ, P.L.M. - Doenças vestibulares periféricas e centrais. In: PRADO, F.C.; RAMOS, J.A. & VALLE, J.R. (Ogs.) - Atualização Terapêutica. 19a. ed. São Paulo, 1999. p. 1254-7.
HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Proctor & Hughes’ Chemical Hazards of the Workplace. 4th. ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. 704 p.
MENDES, W.A. - Medicina Hiperbárica. Vitória, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condições Hiperbáricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho - Doenças Profissionais. São Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.V
Doença: “PERDA DA AUDIÇÃO INDUZIDA PELO BARULHO” e “TRAUMA ACÚSTICO”
(Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: H83.3 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
A perda auditiva induzida por ruído (PAIR), relacionada ao trabalho, é uma diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora. O termo Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora é mais adequado.
Assim conceituada, a PAIR em nada se assemelha ao trauma acústico, definido como perda súbita da acuidade auditiva decorrente de uma única exposição a pressão sonora intensa (por exemplo, em explosões e detonações), ou devido a trauma físico do ouvido, crânio ou coluna cervical. (Ver Protocolo 8.XII)
Tem como características principais a irreversibilidade e a progressão gradual com o tempo de exposição ao risco. A sua história natural mostra, inicialmente, o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais freqüências da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As freqüências mais altas e mais baixas poderão levar mais tempo para ser afetadas. Uma vez cessada a exposição, não haverá progressão da redução auditiva.
O diagnóstico nosológico da PAIR ocupacional somente pode ser estabelecido através de um conjunto de procedimentos que envolvam anamnese clínica e ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, se necessário, testes complementares.
É importante destacar que os achados audiométricos das perdas auditivas podem ter diferentes interpretações, dependendo da finalidade do exame. Assim, para fins de vigilância ou prevenção, onde a precocidade das alterações deve ser valorizada ao máximo, são considerados sugestivos de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados os casos cujos audiogramas isolados ou “de referência” ou “basais”, nas freqüências de 3.000 e/ou 4.000 e/ou 6.000 Hz, apresentam limiares auditivos acima de 25 dB (NA) e mais elevados em outras freqüências testadas, estando estas comprometidas ou não, tanto no teste de via aérea quanto da via óssea, em um ou em ambos os lados.
Para fins de vigilância ou prevenção, a NR 7 do Ministério do Trabalho, nos termos da Portaria no, 19, de 9/4/98, estabelece que são considerados sugestivos de desencadeamento de PAIR, “casos em que os limiares auditivos em todas as freqüências testadas no exame audiométrico de referência e no seqüencial permaneçam menores ou iguais a 25 dB(NA), mas a comparação do audiograma seqüencial com o de referência mostra uma evolução dentro dos moldes definidos (...) e preenche um dos critérios abaixo:
a)diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB(NA);
b)a piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB(NA).
São considerados, também sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados, os casos que apenas o exame audiométrico de referência apresenta limiares auditivos em todas as freqüências testadas menores ou iguais a 25 dB(NA), e a comparação do audiograma seqüencial com o de referência mostra uma evolução dentro dos moldes definidos, e preenche um dos critérios abaixo:
a)a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüência de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB(NA);
b)piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB(NA).
São considerados sugestivos de agravamento da perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados, os casos já confirmados em exames audiométricos de referência (...) e nos quais a comparação de exame audiométrico seqüencial com o de referência mostra uma evolução dentro dos moldes definidos e preenche um dos critérios abaixo:
a)a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüência de 500, 1.000 e 2.000 Hz, ou no grupo de freqüências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB(NA);
b)a piora em uma freqüência isolada iguala ou ultrapassa 15 dB(NA).”
Várias classificações têm sido utilizadas no Brasil, para fins de vigilância, dentre as quais destacam-se as de Pereira, de Merluzzi e de Costa.
Contudo, para fins previdenciários, os critérios são distintos, posto que o papel institucional primordial do Seguro Social está voltado à reparação, sempre que ocorrer real prejuízo da capacidade laborativa. Uma longa discussão sobre as diferenças entre ter o diagnóstico de PAIR, ter PAIR com algum grau de incapacidade que, supostamente não interfere com o trabalho, e ter PAIR que acarreta incapacidade laborativa, é desenvolvida na recente Norma Técnica do INSS sobre Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora de Origem Ocupacional, objeto da Ordem de Serviço No. 608, de 5 de agosto de 1998.
Com esta visão, e considerando o disposto no Anexo III do Regulamento da Previdência Social, republicado, recentemente, com o Decreto 3.048, de 6/5/99, definem-se, no âmbito da Previdência Social, apenas as situações que dão direito ao auxílio-acidente. No caso do aparelho auditivo, estão descritas estas situações, porém, exclusivamente para o caso de “trauma acústico” e não para a “PAIR”. Muitos, porém, têm aproveitado estes mesmos critérios, ou, pelo menos, a classificação das perdas auditivas, para fins de “estagiamento”, a saber:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
Diagnóstico Diferencial
Na avaliação de um audiograma com entalhe na faixa de 3.000 a 6.000 Hz. na ausência de exposição a níveis elevados de pressão sonora deve-se verificar nos antecedentes pessoais e no exame clínico a possibilidade da ocorrência de outras doenças que podem também dar tais entalhes audiométricos. Muitas vezes trata-se de doença do próprio aparelho auditivo, como a presbiacusia, a otospongiose, infecções e suas seqüelas, tumores, fístulas labirínticas, doença de Meniére, displasias, etc.. Às vezes a perda auditiva decorre de doenças sistêmicas, como renais, tiroideanas, diabetes mellitus, auto-imunes, hemáticas ou vasculares.
Como a perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora é, por definição, uma perda auditiva neurossensorial, devem ser descartadas, de início, as perdas condutivas puras, ou seja, sempre que houver diferenças em mais de 10 dB entre os limiares por via óssea e por via aérea, sempre com a via óssea até 25 dB.
As perdas auditivas neurossensoriais podem ser classificadas pela etiologia:
traumáticas (trauma acústico, traumatismo do crânio ou da coluna cervical, barotraumas);
infecciosas (seqüelas de otite, viroses, lues, meningite, escarlatina, toxoplasmose etc.);
ototóxicas (por uso de antibióticos aminoglicosídeos, diuréticos, salicilatos, citostáticos, tuberculostáticos);
por produtos químicos (solventes, vapores metálicos, gases asfixiantes);
metabólicas e hormonais (diabetes mellitus, autoimunes, renais, tiroideanas);
degenerativas (presbiacusia, otospongiose, osteoartroses cervicais);
neurossensoriais flutuantes (doença de Meniére, fístulas labirínticas, doença de Lermoyez, síndrome de Cogan);
tumorais (tumores glômicos, neurinomas);
do sistema nervoso central (esclerose múltipla, degenerações mesencefálicas, alterações bulbopontinas);
hereditárias, congênitas e neonatais (algumas vezes de manifestação tardia);
vasculares e hemáticas.
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Fatores de Risco:
a) Fatores de risco ambientais
O ruído torna-se fator de risco da perda auditiva ocupacional se o nível de pressão sonora e o tempo de exposição ultrapassarem certos limites. A NR-15 da Portaria nº 3.214/78, nos Anexos 1 e 2, estabelece os limites de tolerância para a exposição a ruído contínuo ou intermitente e para ruído de impacto, vigentes no País.
Como regra geral, é tolerada exposição de, no máximo, oito horas diárias a ruído, contínuo ou intermitente, com média ponderada no tempo de 85 dB(A) , ou uma dose equivalente. No caso de níveis elevados de pressão sonora de impacto, o limite é de 130 dB(A) ou 120 dB(C).
Entretanto, é comum em condições normais de trabalho a coexistência de vários outros fatores, que podem agredir diretamente o órgão auditivo ou através da interação com o nível de pressão sonora ocupacional ou não ocupacional, influenciando o desenvolvimento da perda auditiva. Alguns, dentre estes fatores, merecem referência:
agentes químicos: solventes (tolueno, dissulfeto de carbono), fumos metálicos, gases asfixiantes (monóxido de carbono);
agentes físicos: vibrações, radiação e calor;
agentes biológicos: vírus, bactérias, etc.
b) Fatores metabólicos e bioquímicos
O processo ativo de transdução do estímulo acústico em excitação neural requer energia oriunda do metabolismo. Os tecidos do ouvido interno dependem primeiramente do metabolismo oxidativo, que os abastece com a energia necessária para os movimentos iônicos, manutenção do potencial elétrico e da sobrevivência celular.
Tendo em vista a alta probabilidade de existência de perda auditiva associada a alterações metabólicas, deve-se ponderar quanto ao risco de agravamento destas perdas auditivas por ocasião da exposição a níveis elevados de pressão sonora, nos indivíduos que apresentem descompensações metabólicas freqüentes ou as venham a apresentar.
Estas alterações do metabolismo resultam em aberrações da normalidade da função celular. A Stria vascularis é uma estrutura metabolicamente mais ativa dentre os tecidos do ouvido interno e é também um dos metabolicamente mais ativos tecidos do organismo. É rica em enzimas respiratórias e exige grande entrada de O2 e um contínuo abastecimento energético para manter o equilíbrio iônico e elétrico do ouvido interno. O órgão de Córti, por outro lado, possui metabolismo glicolítico satisfatório, com estoques de carboidratos e uma menos intensa necessidade de energia, dependendo menos, portanto, de O2.
Isso permite inferir que alterações na concentração de oxigênio e no metabolismo da glicose, em geral, resultarão em mau funcionamento do ouvido interno e subseqüentes alterações no equilíbrio e na audição. Tomando-se por exemplo a Stria vascularis, como um dos sítios possíveis para perda auditiva de origem metabólica, esta ocorre principalmente nos sistemas de transportes iônicos nas membranas celulares e subcelulares, que utilizam de dez a 30 por cento da energia dispendida. O mau funcionamento desse sistema de transporte resulta em concentrações inadequadas de íons através da célula e de seus fluídos circundantes. As anormalidades na concentração iônica influenciarão na atividade enzimática, transporte de mensagens, como subseqüente alteração na função e resposta celular na audição.
Assim sendo, doenças do metabolismo em geral, principalmente descompensadas ou de difícil compensação, devem ser consideradas como prováveis fatores predisponentes ao surgimento ou agravamento de perdas auditivas em indivíduos expostos a outras condições de risco de perda auditiva, como exposição a níveis elevados de pressão sonora. Dentre as alterações do metabolismo destacamos:
As alterações renais, dentre elas Síndrome de Alport, apresentam perda auditiva significante a partir da segunda década de vida.
Diabetes mellitus e outras como Síndrome de Alstrom.
Insuficiência adreno-cortical.
Dislipidemias, hiperlipoproteinemias.
Doenças que impliquem distúrbios no metabolismo do cálcio e do fósforo.
Distúrbios no metabolismo das proteínas. Ex: distúrbios de melanina.
Hipercoagulação.
Mucopolissacaridose.
Disfunções tireoideanas (hiper e hipotireoidismo).
c) Outros fatores
Medicamentosos
Uso constante de salicilatos (ototoxidade). Existência de perda auditiva comprovadamente por uso de substâncias ototóxicas (aminoglicosídeos, derivados de quinino e outros).
Genéticos
História familiar de surdez em colaterais e ascendentes.
Quando diagnosticáveis tais fatores, diante de um indivíduo que apresente exposição consistente a níveis elevados de pressão sonora no trabalho, deverá se considerar a perda auditiva como apresentando características híbridas (fator não-ocupacional associado a fator ocupacional) sempre que quantitativamente:
- Predominar o fator não-ocupacional sobre o ocupacional diagnosticar: perda híbrida predominantemente não-ocupacional.
- Predominar o fator ocupacional sobre o não-ocupacional diagnosticar: perda híbrida predominantemente ocupacional.
Entende-se, portanto, que as perdas auditivas induzidas pelo ruído (PAIR), independentemente do grau de incapacidade funcional e laborativa que eventualmente produzam, ou não, se relacionadas causalmente com o trabalho, devem ser enquadradas no Grupo II da Classificação de Schilling, ou seja, doenças em que o “trabalho” ou a “ocupação” significam fator de risco contributivo, aditivo, na etiologia, que também pode ser relacionada a outros fatores, não ocupacionais.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “perda auditiva induzida pelo ruído (PAIR)”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição, está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL: - Ordem de Serviço No. 608, de 5 de agosto de 1998: Aprova a Norma Técnica sobre Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora de Origem Ocupacional. Diário Oficial da União, No158, de 19 de agosto de l998, Seção I, págs. 44-53.
BRASIL. MINISTÉRIO DO TRABALHO. SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO - Portaria No. 19, de 9 de abril de 1998. (Inclui o Anexo I - Quadro II - Diretrizes e Parâmetros Mínimos para Avaliação e Acompanhamento da Audição em Trabalhadores Expostos a Níveis de Pressão Sonora Elevados, da NR-7- Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional.)
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
BAHIA. SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA. DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE. CENTRO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO TRABALHADOR (CESAT) - Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador, 1996. 164 p.
ALMEIDA, S.I.C. - História natural da disacusia induzida por ruído industrial e implicações médico-legais. São Paulo, 1992. [Dissertação de Mestrado em Otorrinolaringologia, Escola Paulista de Medicina].
BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prática: Diagnóstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 págs.
COSTA, E.A. & KITAMURA, S. - Órgãos dos Sentidos: Audição. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 365-87.
PENA, P.G.L. - Surdez profissional na Bahia: A história social de uma doença do trabalho. Salvador, 1993. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa.]
SANTOS, U.P. et al. - Ruído: riscos e prevenção. São Paulo, Hucitec, 1994. 157 p.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.VI
Doença: “PERDA DE AUDIÇÃO OTOTÓXICA” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: H91.0 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Hipoacusia ototóxica ou perda da audição ototóxica é a perda auditiva, do tipo neurosensorial, induzida por distintas substâncias químicas, de origem endógena ou exógena. O efeito ototóxico pode alcançar, também, com freqüência, o aparelho do equilíbrio. (Ver Protocolos 8.II e 8.IV)
Os sintomas da lesão tóxica da audição e do aparelho do equilíbrio caracterizam-se por:
Tinido geralmente é o primeiro sintoma.
A perda auditiva encontrada consiste de uma surdez neurosensorial pura progressiva. Inicialmente, a perda é para tons agudos, mas posteriormente há estreitamento do campo auditivo, evoluindo das freqüências altas para as médias e inferiores. A surdez é sempre bilateral.
Está presente vertigem, que é posicional e associada a náuseas.
Há distúrbios do equilíbrio, com vertigem persistente e instabilidade de marcha.
Está presente osciloscopia, isto é, uma fraqueza de fixação, devida a um distúrbio do reflexo vestibulococlear.
O diagnóstico de perda auditiva ototóxica é feito a partir da anamnese clínica e ocupacional, seguida pelo exame físico (otoscopia) e exames complementares (audiometria tonal e exame otoneurológico). A audiometria mostra uma surdez neurosensorial progressiva pura para tons agudos, bilateral e indistingüível da perda auditiva induzida pelo ruído (PAIR). Os testes vestibulares podem mostrar um nistagmo espontâneo, depressão da reação térmica labiríntica e reflexos vestibuloespinhais normais.
O diagnóstico diferencial mais óbvio é com a perda auditiva induzida pelo ruído (PAIR), que pode ser, também, o resultado de exposições combinadas entre ruído e solventes ototóxicos.
O prognóstico da hipoacusia ototóxica é reservado, dada a irreversibilidade da lesão neurosensorial.
É grande a lista de substâncias químicas ototóxicas presentes nos ambientes de trabalho.
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As ototoxinas endógenas incluem toxinas bacterianas e metabólitos tóxicos de distúrbios metabólicos, tais como no diabetes e em nefropatias. As ototoxinas exógenas incluem drogas tais como aminoglicosídeos(estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobracinina, amicacina, etc.) e diuréticos, substâncias químicas de origem ocupacional, fumo e álcool.
Listam-se entre as muitas substâncias químicas ototóxicas a que se expõem os trabalhadores em seus ambientes de trabalho, as seguintes:
Arsênio e seus compostos
Chumbo e seus compostos
Estireno
Etileno glicol
Gás sulfídrico (H2S)
Mercúrio e seus compostos
Mistura de solventes
Monóxido de carbono
Organofosforados
Sulfeto de Carbono
Tolueno
Tricloroetileno
Xileno
Além disto, como bem demonstram os trabalhos da pesquisadora Dra. Taís Morata e seus colaboradores, existe uma superposição dos efeitos das exposições ocupacionais a ruído excessivo e a distintos solventes. Assim, a exposição combinada a ambos os agentes patogênicos produz efeitos sobre a audição, não apenas aditivos, mas sinérgicos.
Em trabalhadores expostos a níveis excessivos a estas substâncias ototóxicas, o diagnóstico de hipoacusia ototóxica, excluídas outras causas de perda neurosensorial da audição, não-ocupacional, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “otite média não-supurativa” ou “barotrauma do ouvido médio”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfunção ou deficiência resultantes das doenças do ouvido:
Disfunção do sentido da audição;
Disfunção vestibular ou da função do equilíbrio.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
A avaliação das disfunções vestibulares ou do equilíbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco níveis ou graus de disfunção, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence à classe 1 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diária podem ser realizadas sem assistência.
Classe 2: Um paciente pertence à classe 2 quando (a)sinais de desequilíbrio estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diária são realizadas sem assistência, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades específicas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
Classe 3: Um paciente pertence à classe 3 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domésticas, caminhar, viajar em veículo a motor, dirigido por outra pessoa, etc.
Classe 4: Um paciente pertence à classe 4 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence à classe 5 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto para o auto-cuidado que não requeira deambulação, e (c)é necessário o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Sugeridas:
GUEDES, L.A.; NASSAR, B.U. & RIZZO, L.W. - A ototoxicidade dos agentes químicos e sua influência na audição do trabalhador. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 54(1):21-4, 1988.
MORATA, T.C. - Saúde do Trabalhador: estudo da exposição simultânea a ruído e dissulfeto de carbono. São Paulo, 1986. [Dissertação de Mestrado, Programa de Estudos Pós-Graduados em Distúrbios da Comunicação, Pontifícia Universidade Católica, São Paulo]
MORATA, T.C. - Study of the effects of simultaneous exposure to noise and carbon disulfide on workers' hearing. Scandinavian Audiology, 18:53-8, 1989.
MORATA, T.C. - An epidemiological study of the effects of exposure to noise and organic solvents on workers' hearing and balance. Cincinnati, 1990. [PhD Thesis, University of Cincinnati]
MORATA, T.C.; DUNN, D.E. & SIEBER, W.K.- Occupational exposure to noise and ototoxic organic solvents. Archives of Environmental Health, 49(5):359-65, 1994.
MORATA, T.C. et al. - Effects of occupational exposure to organic solvents on hearing. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 19:245-54, 1993.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.VII
Doença: “OTALGIA E SECREÇÃO AUDITIVA”: Inclui “Otalgia” (H92.0), “Otorréia” (H92.1) e “Otorragia” (H92.2) (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: H92.- Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
São sintomas ou sinais que podem estar presentes no “barotrauma do ouvido médio” (Protocolo 8.I), na “perfuração da membrana do tímpano” (Protocolo 8.II), e no “barotrauma do ouvido externo” (Protocolo 8.X). Não constitui doença per se.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.VIII
Doença: “OUTRAS PERCEPÇÕES AUDITIVAS ANORMAIS”: “Alteração Temporária do Limiar Auditivo”, “Comprometimento da Discriminação Auditiva” e “Hiperacusia” (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: H93.2 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
A alteração temporária do limiar auditivo ou mudança temporária do limiar da audição é uma das expressões dos efeitos auditivos da exposição a barulho excessivo, e consiste de uma perda auditiva temporária que ocorre imediatamente após a exposição a níveis elevados de ruído intenso, sendo de curta duração (de minutos a horas). Depende do tempo de exposição, da intensidade (nível de pressão sonora) e da freqüência do ruído e da suscetibilidade individual.
Por muito tempo acreditou-se existir uma correspondência direta entre a perda temporária e a permanente. À luz do conhecimento atual, porém, parece que os mecanismos de produção da perda temporária e da permanente são distintos, e assim seriam também as alterações produzidas no órgão de Corti.
As alterações temporárias do limiar auditivo são claramente percebidas pelos que se expõem ao ruído excessivo, sentindo-as na forma de tinido, zumbidos ou acúfenos, sensação de “cabeça cheia” e “abafamento” da audição, que progressivamente vai desaparecendo. Estes achados correspondem, ao exame de audiometria tonal, a reduções do limiar auditivo centradas em “V” ou em gota, em torno da freqüência de 4.000 Hz. O “V” muito profundo 1 minuto após a saída do ambiente de ruído excessivo (perda de até 50 ou mais decibéis), é reduzido para 30 dB nos primeiros 15 minutos, 15 dB depois de 6 horas, e ao final de 24 horas pode voltar ao limiar basal. Por isto se requer, normalmente, que exames audiométricos de rotina sejam feitos após, no mínimo, 12 horas de repouso auditivo.
Naturalmente, o fenômeno é idêntico ao que ocorre com exposições a ruído excessivo, de origem não ocupacional.
A hiperacusia, hiperestesia auditiva ou recrutamento é uma das expressões dos efeitos auditivos da exposição a barulho excessivo, e consiste na sensação de incômodo para sons de alta intensidade. No recrutamento a percepção da “altura” do som cresce de modo anormalmente rápido, à medida que a intensidade aumenta.
É próprio das patologias cocleares desenvolverem o recrutamento, independentemente da perda auditiva. O ouvido normal opera numa faixa de audição que se estende desde um limiar mínimo (de audibilidade), até um limiar máximo (de desconforto). Esta faixa chama-se campo dinâmico. Os recrutantes têm um limiar de desconforto menor e, muitas vezes, o limiar auditivo maior, reduzindo sensivelmente seu campo dinâmico de audição.
Ambos os fenômenos temporários acima conceituados podem constituir respostas precoces à exposição ao ruído excessivo.
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Exposição ocupacional ao ruído excessivo, normalmente acima de 85 dB (A).
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
No caso concreto da “alteração temporária do limiar auditivo”, as evetuais deficiências ou disfunções da audição devem ser passageiras ou temporárias. Perdas auditivas perenes deverão ser avaliadas no caso de PAIR (Protcolo 8.5)
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
ALMEIDA, S.I.C. - História natural da disacusia induzida por ruído industrial e implicações médico-legais. São Paulo, 1992. [Dissertação de Mestrado em Otorrinolaringologia, Escola Paulista de Medicina].
COSTA, E.A. & KITAMURA, S. - Órgãos dos Sentidos: Audição. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 365-87.
SANTOS, U.P. et al. - Ruído: riscos e prevenção. São Paulo, Hucitec, 1994. 157 p.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.IX
Doença: “OUTROS TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DO OUVIDO” (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10:H93.8 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Ver Protocolos 8.V, 8.VI e 8.VIII.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.X
Doença: “OTITE BAROTRAUMÁTICA” (“Barotrauma do Ouvido Externo” e “Barotrauma do Ouvido Interno”) (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: T70.0 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
O barotrauma do ouvido externo é uma das expressões do barotrauma, e consiste do conjunto de alterações decorrentes da obstrução do conduto auditivo externo, por cerúmen ou por tampões auriculares (indevidamente utilizados pelo mergulhador, para impedir contato do ouvido diretamente com a água), em ambientes hiperbáricos. Cria-se no interior do conduto auditivo um compartimento estanque, cuja pressão torna-se menor que a do ambiente e a do ouvido médio equilibrado com a faringe, através da trompa de Eustáquio permeável.
Neste caso, ocorrem os mesmos fenômenos descritos para o barotrauma do ouvido médio (Protocolo 8.I), com a diferença que o abaulamento da membrana timpânica dá-se no sentido inverso, ou seja, do interior para o exterior da caixa do tímpano. Ocorrem ainda lesões mais ou menos graves no conduto auditivo externo, como edema e sufusões hemorrágicas, podendo evoluir para a exsudação capilar e rotura com franca hemorragia. Se a membrana timpânica for solicitada além de seu limite de elasticidade, pode ocorrer a sua rotura, com as conseqüências já mencionadas.
Se, eventualmente, durante a evolução do barotrauma do ouvido externo, a trompa de Eustáquio estiver ocluída, haverá uma situação de baixa pressão tanto no ouvido médio quanto no ouvido externo, em relação ao meio ambiente e tecidos circunjacentes. A membrana timpânica não sofrerá distensão, porém os efeitos de sucção se farão sentir também no ouvido médio, originando edema e hemorragia no ouvido médio, sem lesão na membrana do tímpano.
Do ponto de vista de diagnóstico, o sintoma principal é dor localizada no ouvido afetado, podendo este sintoma estar ausente com maior freqüência que no barotrauma do ouvido médio. Otoscopicamente, observa-se a presença de edema do meato acústico, bolhas e sufusões hemorrágicas, além de variados graus de alteração timpânica.
O barotrauma do ouvido interno é uma das expressões do barotrauma, e consiste do conjunto de alterações decorrentes da ruptura da membrana da janela redonda (mais freqüente) e/ou da janela oval, levando à fístula perilinfática. Normalmente está associada ao barotrauma do ouvido médio, com a característica dificuldade de equalização da pressão.
Além da pressão intralabiríntica estar relativamente aumentada em relação ao ouvido médio não equalizado, a manobra de Valsalva forçada acentua esse diferencial, que pode levar à ruptura das delicadas membranas do ouvido interno. Caso a manobra de Valsalva forçada acabe por permitir uma entrada abrupta de ar no ouvido médio, a mobilização da membrana timpânica e da cadeia ossicular pode causar uma subluxação do estribo, forçando a janela oval e provocando uma fístula.
O caso típico apresenta história de dificuldade de equilibrar as pressões e diminuição súbita e progressiva da audição, zumbido e vertigem. Estas lesões podem tornar-se permanentes.
Nos casos de dano permanente do ouvido interno, a atividade hiperbárica deverá ser contra-indicada definitivamente.
Ver também “barotrauma do ouvido médio” (Protocolo 8.I), “perfuração da membrana do tímpano” (Protocolo 8.II), e “barotrauma sinusal” (Protocolo 8.XI).
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho sob condições hiperbáricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operações militares táticas); construção civil: tubulão pneumático e túnel pressurizado; medicina: recompressão terapêutica e oxigenioterapia hiperbárica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnóstico de barotrauma do ouvido externo, barotrauma do ouvido interno ou otite barotraumática, relacionados com o trabalho, permitem enquadrar esta doenças no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse estas doenças.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “otite barotraumática”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfunção ou deficiência resultantes das doenças do ouvido:
Disfunção do sentido da audição;
Disfunção vestibular ou da função do equilíbrio.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
A avaliação das disfunções vestibulares ou do equilíbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco níveis ou graus de disfunção, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence à classe 1 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diária podem ser realizadas sem assistência.
Classe 2: Um paciente pertence à classe 2 quando (a)sinais de desequilíbrio estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diária são realizadas sem assistência, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades específicas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
Classe 3: Um paciente pertence à classe 3 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domésticas, caminhar, viajar em veículo a motor, dirigido por outra pessoa, etc.
Classe 4: Um paciente pertence à classe 4 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence à classe 5 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto para o auto-cuidado que não requeira deambulação, e (c)é necessário o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbáricos e sua Relação com a Saúde/Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.
BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prática: Diagnóstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 págs.
BRASIL.MINISTÉRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO - Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condições Hiperbáricas).
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
MENDES, W.A. - Medicina Hiperbárica. Vitória, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condições Hiperbáricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho - Doenças Profissionais. São Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.XI
Doença: “SINUSITE BAROTRAUMÁTICA” (“Barotrauma Sinusal” (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: T70.1 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Sinusite barotraumática ou barotrauma sinusal é uma das múltiplas expressões do barotrauma, decorrente da diferença relativa de pressão entre o ar ambiental “externo” e o ar das cavidades aéreas “internas”, neste caso, os seios da face, conectados que estão à nasofaringe através dos óstios e canais sinusais, por onde, habitualmente se faz o equilíbrio pressórico. Ocorrendo a obstrução de um destes óstios ou canais, o seio facial correspondente transforma-se em uma cavidade fechada, que não mais equilibra com a pressão ambiente e os tecidos circunvizinhos. Estabelece-se no seu interior uma pressão relativamente negativa, dando origem a um processo de edema e congestão da mucosa sinusal, com formação de transudato e hemorragia.
Os sintomas consistem de dor contínua e de intensidade crescente na região frontal ou superciliar (cefaléia frontal), que cessa ou alivia com a interrupção da compressão, e sensação de peso na região frontal. Pode ocorrer eliminação de secreção nasal sero-sanguinolenta ou até franca rinorragia. A dor pode irradiar-se, dando a sensação de problema de dentes superiores. Em casos mais graves pode haver parestesia local e tonturas.
A investigação radiológica dos seios paranasais poderá mostrar resultados normais, inicialmente, e logo após, espessamento da mucosa, nível hidroaéreo e total velamento.
É um problema típico da compressão ou descida no mergulho, ocorrendo, com freqüência, na fase inicial. Eventualmente acontece na descompressão ou subida, se houver cistos ou pólipos obstruindo o óstio por mecanismo de válvula.
Com o tratamento indicado (analgésicos e antiinflamatórios, além da interrupção temporária da exposição às variações de pressão até o total desaparecimento dos sintomas), consegue-se a melhora do quadro, com a possibilidade do retorno ao trabalho, geralmente em 5 a 10 dias, desde que eliminadas as causas do acidente.
Ver também “barotrauma do ouvido interno” (Protocolo 8.I), “perfuração da membrana do tímpano” (Protocolo 8.II), e “barotrauma do ouvido externo” e “barotrauma do ouvido interno” (Protocolo 8.X).
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho sob condições hiperbáricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operações militares táticas); construção civil: tubulão pneumático e túnel pressurizado; medicina: recompressão terapêutica e oxigenioterapia hiperbárica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnóstico de barotrauma sinusal ou sinusite barotraumática, relacionados com o trabalho, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “barotrauma sinusal”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfunção ou deficiência resultantes das doenças do ouvido:
Disfunção do sentido da audição;
Disfunção vestibular ou da função do equilíbrio.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
A avaliação das disfunções vestibulares ou do equilíbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco níveis ou graus de disfunção, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence à classe 1 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diária podem ser realizadas sem assistência.
Classe 2: Um paciente pertence à classe 2 quando (a)sinais de desequilíbrio estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diária são realizadas sem assistência, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades específicas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
Classe 3: Um paciente pertence à classe 3 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domésticas, caminhar, viajar em veículo a motor, dirigido por outra pessoa, etc.
Classe 4: Um paciente pertence à classe 4 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence à classe 5 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto para o auto-cuidado que não requeira deambulação, e (c)é necessário o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbáricos e sua Relação com a Saúde/Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.
BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prática: Diagnóstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 págs.
BRASIL.MINISTÉRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO - Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condições Hiperbáricas).
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
MENDES, W.A. - Medicina Hiperbárica. Vitória, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condições Hiperbáricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho - Doenças Profissionais. São Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 8.XII
Doença: “SÍNDROME DEVIDA AO DESLOCAMENTO DE AR DE UMA EXPLOSÃO” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10:T70.8 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
A síndrome devida ao deslocamento de ar de uma explosão é o termo (utilizado pela CID-10) que, para fins práticos tem o mesmo significado que trauma acústico (Ver Protocolo 8.V), acrescido dos efeitos mecânicos sobre a estrutura anatômica da orelha.
Tanto na explosão como no trauma por arma de fogo, a causa é, em parte, direta e mecânica, causada por sangramento, e em parte efeito metabólico indireto sobre a microcirculação, causando lesão parcialmente reversível às células sensoriais do órgão de Corti. A gravidade e o local da lesão na cóclea dependem diretamente no nível de energia acústica e de sua freqüência máxima. No trauma por explosão, ocorrem muitas vezes, rupturas da membrana timpânica e outras lesões do ouvido médio.
No trauma por deslocamento de ar há otalgia persistente e acentuada, ocasionalmente sangramento no ouvido afetado e tinido. No trauma por arma de fogo há dor curta em pontada no ouvido, tinido contínuo acentuado e surdez. Somente lesões por explosões causam achados otoscópicos anormais. Também a audiometria mostra uma surdez neurosensorial ou mista. No trauma por arma de fogo, há uma incisura a 4.000 Hz, ou uma perda para os tons agudos, e recrutamento positivo.
Em termos prognósticos, as lesões traumáticas do ouvido médio geralmente têm recuperação sem complicações ou podem ser revertidas por cirurgia. O prognóstico é bom. As lesões do ouvido interno são parcialmente reversíveis, mas, em certos pacientes, há degeneração contínua das células sensórias e aumento secundário da degeneração dos neurônios periféricos.
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Ruído excessivo produzido por explosões, tiros de arma de fogo, etc., em circunstâncias claramenmte ocupacionais, e que produzam “trauma acústico”, de modo repentino ou acumulado. (Grupo I da Classificação de Schilling).
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “síndrome do deslocamento de ar de uma explosão”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do ouvido, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfunção ou deficiência resultantes das doenças do ouvido:
Disfunção do sentido da audição;
Disfunção vestibular ou da função do equilíbrio.
A avaliação das disfunções ou deficiências da audição está baseada, internacionalmente, no exame audiométrico, abrangendo, no mínimo, as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou não, por outros exames mais aprofundados, a critério do especialista. Vários têm sido os critérios adotados para interpretar o significado de “perda auditiva”, dependendo da finalidade do exame (Detecção precoce para fins de vigilância da saúde dos expostos? Diagnóstico médico de “doença”? Reparação por disfunção ou deficiência? Reparação civil por incapacidade genérica para a vida, o lazer, etc.? Reparação por incapacidade para o trabalho?).
Na avaliação da disfunção ou deficiência instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 são interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Técnica do INSS (Ordem de Serviço no. 608, de 5/8/98) pretendam restringí-los ao “trauma acústico”. É possível utilizar estes critérios para fins de “estagiamento”, e eles estão definidos nos seguintes termos:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audição normal: até 25 decibéis;
Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
Redução em grau máximo: 71 a 90 dB;
Perda da audição: mais de 90 dB”
A avaliação das disfunções vestibulares ou do equilíbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco níveis ou graus de disfunção, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence à classe 1 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diária podem ser realizadas sem assistência.
Classe 2: Um paciente pertence à classe 2 quando (a)sinais de desequilíbrio estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diária são realizadas sem assistência, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades específicas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
Classe 3: Um paciente pertence à classe 3 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domésticas, caminhar, viajar em veículo a motor, dirigido por outra pessoa, etc.
Classe 4: Um paciente pertence à classe 4 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence à classe 5 quando (a)sinais de desequilíbrio vestibular estão presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diária não podem ser realizadas sem assistência, exceto para o auto-cuidado que não requeira deambulação, e (c)é necessário o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
Total ou parcial
Temporária ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prática: Diagnóstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 págs.
COSTA, E.A. & KITAMURA, S. - Órgãos dos Sentidos: Audição. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 365-87
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